Pågående hjärtinfarkt missades

Patienten hade en planerad tid på vårdcentralen för ett annat bekymmer och nämnde vid besöket pågående smärta i bröstet med utstrålning till hals och vänster arm. Sjuksköterskan som träffade patienten beslutade att EKG skulle tas och gick därefter för att rapportera till läkare.

På grund av missar i kommunikationen tittade varken läkare eller sjuksköterska på EKG:t och beslut togs om att skicka hem patienten med återbesök dagen efter, detta trots att EKG visade tydliga tecken på pågående hjärtinfarkt. Dagen efter mådde patienten bra och bröstsmärtorna nämndes inte vid besöket.

Först när svar på blodprover anlände på eftermiddagen upptäckte man att något inte stämde och patienten skickades in för vidare omhändertagande. Upptäckten och omhändertagandet av hjärtinfarkten försenades med runt 30 timmar vilket bidragit till en större skada på hjärtmuskeln.

Utredningen har visat på en kombination av brister i rutiner på vårdcentralen och brister i inblandad läkares arbetssätt. Man har på vårdcentralen justerat sina rutiner så att alla EKG måste signeras och planerar utbildning i säker kommunikation. Inblandad läkare är redan under prövotid hos IVO och iakttagna brister har därmed rapporterats dit. Läkarens uppdrag i regionen har avslutats.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.