Patient fick njursvikt av läkemedel mot tarminflammation – kontroller uteblev

En patient drabbades av inflammation i grovtarmen och remitterades från sin vårdcentral till en specialistmottagning. Behandling med läkemedlet Mezavant sattes in. Detta kan i sällsynta fall orsaka njurskador och därför bör man kontrollera njurfunktionen regelbundet, men planering för detta uteblev.

Senare provtogs patienten på vårdcentral men det förhöjda värdet uppmärksammades inte. Först när patienten själv sökte för trötthet över två år efter insättning av Mezavant uppdagades njursvikten. Patienten fick då behandling men har drabbats av en permanent nedsättning av njurfunktionen.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken och vårdcentralen sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder. Bland annat ska patientkontrakt införas och rutinerna kring uppföljning av denna och liknande mediciner ska förbättras.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.