Lång väntan på undersökning – diagnos av magsäckscancer fördröjdes

En äldre patient med flera allvarliga kroniska sjukdomar gjorde en undersökning av magsäcken på grund av ofrivillig viktnedgång. Läkaren såg en förändring som inte bedömdes vara elakartad men en kontrollundersökning planerades för att undersöka detta närmare med vävnadsprover.

Resursbrist för denna typ av undersökningar gjorde att väntetiden förlängdes kraftigt och den nya undersökningen utfördes först cirka sex månader senare än planerat. Man kunde då konstatera att förändringen vuxit och vävnadsprover visade att det var magsäckscancer. Patientens övriga sjukdomar gjorde att någon botande behandling inte gick att genomföra.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har klinikerna på olika sätt förkortat köerna till denna typ av undersökningar.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.