Orsak till blödning efter operation upptäcktes sent

Efter operationen försämrades patientens blodvärde, och upprepade blodtransfusioner genomfördes utan att orsaken till blödningen hittades. Först efter ett par veckors vårdtid genomfördes en röntgenundersökning, som visade att blödningen orsakats av en kärlskada.

Händelsen ledde till att patienten upplevde smärta samt nedsatt känsel och försämrad funktion i den opererade kroppsdelen. Vårdtiden blev också längre än väntat. Patientens tillstånd har förbättrats, men det är ännu oklart om några bestående skador finns.

För att förhindra att liknande händelser sker igen har kliniken sett över och förbättrat sina rutiner. Det handlar bland annat om dokumentation, informationsöverföring, rondrutiner, internutbildningar, provtagningar och införande av ett transfusionsprotokoll. Personalen har fått information om de vidtagna åtgärderna, och händelsen har diskuterats inom kliniken som en del av det fortlöpande arbetet med patientsäkerhet.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.