Rutin saknades för patient med stopp i matstrupen

Personen var på restaurang och åt en bit kött som fastnade i matstrupen. Ambulans tillkallades och patienten fördes till närmaste sjukhus. Köttbiten orsakade ett totalt stopp och stort obehag, men patientens andning och cirkulation var stabila.

Eftersom det saknades en skriftlig rutin för hur patienter med stopp i matstrupen ska tas om hand, och vilken klinik som är ansvarig, så fick patienten ingen läkarbedömning. Patienten övervakades inte heller kontinuerligt. Efter någon timme skickades patienten vidare med ambulans till ett annat sjukhus, utan rapport mellan läkare.

Vid ankomsten försämrades andningen snabbt och patienten fördes därför akut till operation. Där avlägsnades köttbiten som fastnat i matstrupen och matrester som hade runnit ner i luftvägarna.

Att det saknades en rutin gjorde att omhändertagandet blev bristfälligt. Det innebar en allvarlig risk för att patientens försämring inte skulle upptäckas eller behandlas i tid. Efter en kort tids respiratorvård och några dygn på sjukhus har patienten återhämtat sig helt.

För att förebygga att något liknande händer igen har de berörda klinikerna sett över sina rutiner och vidtagit åtgärder. Framför allt kommer en skriftlig rutin för hur patienter med stopp i matstrupen ska handläggas på det aktuella sjukhuset att tas fram.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.