Graviditet missades hos kvinna med buksmärta

Kvinnan sökte hjälp på akutmottagningen med smärta i ena sidan. Eftersom hon tidigare haft njursten och symptomen liknade detta, bedömdes det som ett njurstensanfall. Hon fick smärtlindring med god effekt samt remiss för en röntgenundersökning och skickades hem.

Drygt ett dygn senare kom hon tillbaka med samma smärta. Denna gång gjordes en skiktröntgen av urinvägarna, men ingen njursten hittades. Smärtan tolkades då som ryggrelaterad, och hon skickades hem igen med smärtlindring och uppmaning att kontakta vårdcentralen för vidare utredning.

Fem dagar senare sökte hon akuten för tredje gången. Först då togs ett graviditetstest, vilket är rutin för fertila kvinnor med buksmärta. Testet var positivt och ett utomkvedshavandeskap misstänktes. Patienten opererades samma dag. Hon var hela tiden stabil och hade endast en mindre blödning i buken. Efter operationen och ett dygns inneliggande vård kunde hon skrivas ut med planerad uppföljning.

Att diagnosen dröjde innebar en ökad risk för allvarliga komplikationer, som till exempel en större svårkontrollerad blödning.

Kliniken ser nu över sina rutiner för att förhindra att något liknande händer igen. Personalen har fått information om gällande riktlinjer, och kommunikationen mellan de olika klinikerna ska förbättrats.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.