Bristande utredning av bukbesvär ledde till försenad diagnos av cancer

Patienten hade kontakt med vårdcentralen för besvär från magen samt ofrivillig viktnedgång. Prover togs och utredningar planerades. Under lite mer än ett halvår var ett många läkare och sjuksköterskor inblandade i ärendet utan att någon tog ansvar för helheten. Kontakterna skedde nästan enbart på patientens initiativ och vid varje tillfälle löste man det akuta för stunden istället för att se helheten och hålla ihop utredningen. Detta trots att de tilltagande symtomen i kombination med viktnedgång borde föranleda misstanke om allvarlig sjukdom.

Cancer i bukspottkörteln är ofta svår att upptäcka då den ger diffusa symtom. En mer sammanhållen utredning med en fast vårdkontakt och fast läkarkontakt som ansvarar för helheten hade sannolikt lett till att utredningen hade gått snabbare och patienten hade då kunnat få vård för sin cancer tidigare. Prognosen för patientens cancer hade sannolikt inte påverkats.

Vårdcentralen har efter händelsen utvecklat sitt sätt att tillse att det finns kontinuitet för patienter som är under utredning.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.