Lex Maria: Fördröjd diagnos av fraktur

Patienten sökte vård efter ett fall och hade symtom från både nacke och bröstkorg. På sjukhuset undersöktes patienten, men bröstkorgen röntgades inte – något som inte uppmärksammades vid det första besöket.

Vid ett kontrollbesök för nackskadan togs symtomen från bröstkorgen upp igen. Då gjordes en kompletterande röntgen, som visade frakturer i både bröstbenet och ryggkotor i bröstryggen.

Frakturerna krävde ingen särskild behandling, men smärtan kunde exempelvis ha orsakat andningsbesvär.

För att minska risken för att liknande situationer uppstår igen har klinikerna sett över sina rutiner och infört förebyggande åtgärder. Chefläkaren har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.

Om Lex Maria:

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas Lex Maria. Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. 

Händelser som leder till Lex Maria anmälan har även ett allmänintresse. Därför skickar Region Kronoberg ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.