Lex Maria: Patient fick behandling på fel sida

Patienten hade en sten i urinvägarna och skulle få en avlastande slang inlagd för att lindra smärtan. Stenen satt i den vänstra urinledaren, men under operationen placerades slangen i den högra urinledaren av misstag.

Trots att det finns rutiner för att undvika sådana fel – till exempel röntgenkontroll på operation – upptäcktes inte misstaget direkt. Det var först vid en kontrollundersökning fyra veckor senare som man såg att slangen låg på fel sida.

Under tiden hade patienten fortsatta besvär med smärta och blödning från urinvägarna. När felet upptäcktes togs slangen bort och stenen på vänster sida plockades ut. Patienten har inte fått några bestående skador.

Kliniken har nu sett över sina rutiner och planerar att införa fler säkerhetsåtgärder för att förhindra att liknande misstag sker igen.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Om Lex Maria:

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas Lex Maria. Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. 

Händelser som leder till Lex Maria anmälan har även ett allmänintresse. Därför skickar Region Kronoberg ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.