Missat röntgensvar försenade diagnos i ett år

Patienten hade tidigare haft bröstcancer och sökte vård för smärta i bröst och rygg. Läkarna diagnostiserade och behandlade en infektion patienten hade. Under vårdtiden gjordes en skiktröntgen, och den visade förändringar i ryggen som kunde tyda på metastaser. Trots det följdes inte röntgensvaret upp, även om en läkare hade sett och signerat det.

En avdelningsläkare noterade svaret, men väntade på ett slutgiltigt utlåtande innan patienten skulle informeras. När patienten skrevs ut några dagar senare av en annan läkare upptäckte ingen att svaret varken hade meddelats patienten eller lett till någon ny undersökning eller behandling.

Först ett år senare, när patienten åter sökte vård, upptäcktes misstaget. Då hade förändringarna växt. Den uteblivna uppföljningen av röntgensvaret gjorde att diagnos och behandling försenades med ett helt år, vilket mycket troligt har försämrat patientens hälsa.

För att det inte ska hända igen har kliniken sett över sina rutiner. Personalen ska informeras om händelsen i utbildningssyfte, och fler patienter ska få ett utskrivningsmeddelande där alla undersökningar under vårdtiden sammanfattas, så att inget viktigt missas.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.