Bristande utredning och uppföljning av lågt blodvärde ledde till försenad upptäckt av cancer

Patienten kontaktade sin vårdcentral för yrsel och trötthet. I de prover som togs fann man ett lågt blodvärde. Läkaren gjorde bedömningen att det låga blodvärdet berodde på en tumör som patienten väntade på operation av.

Värdet följdes upp efter en månad och var då fortfarande lågt. Behandling med järntabletter sattes in men ingen ytterligare utredning gjordes, utan man planerade för uppföljning när patientens tumör var opererad. Denna uppföljning tappades dock bort.

Tio månader senare hörde patienten av sig igen. Då var blodvärdet ännu lägre och patienten hade också fått symtom från tarmen. Utredning startade och visade på cancer i tjocktarmen och att denna nu hade spritt sig. Om cancern upptäckts tidigare hade chanserna att få bort den varit större.

Vid ett lågt blodvärde gör man vanligtvis en utredning för att se om det finns en blödning från tarmen och i så fall utreder man för att se om det finns cancer i tjocktarmen. Det är ovanligt med cancer på två ställen samtidigt vilket påverkade läkarens bedömning i detta fall. Då dessutom uppföljningen uteblev försenades upptäckten ytterligare. 

Vårdcentralen har justerat sina rutiner och regionen arbetar vidare för att se om det går att få till en teknisk lösning där kallelse för provtagning går iväg automatiskt.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.