Patient skickades hem trots tecken på akut hjärtinfarkt

En patient kontaktade vårdcentralen då han hade haft tryck i bröstet till och från de senaste dagarna. Han fick en tid till sjuksköterska samma dag där blodtryck och EKG kontrollerades. EKG:t visade tecken på akut hjärtinfarkt men då patienten bedömdes vara opåverkad och välmående vid besöket skickades han hem utan att läkare bedömde EKG:t. Misstaget upptäcktes ett par veckor senare då patienten kom på planerad uppföljning hos läkare. Patienten har fått en bestående skada på hjärtmuskeln vilket hade kunnat undvikas om han skickats till sjukhus för åtgärd akut.

Nya rutiner har tagits fram där det tydliggörs vilka EKG som ska visas för läkare innan patienten får lämna vårdcentralen.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.