Bristande patientsäker vård för patient med hemrespirator anmäls enligt lex Maria

En patient med ALS (amyotrofisk lateral skleros) med behov av andningsstöd nattetid har vid upprepade tillfällen lämnats ensam under pågående behandling med hemrespirator trots att patienten inte får lämnas ensam.

Den lex Maria-utredning som ligger till grund för anmälan visar att det brustit i organisationen avseende intern samverkan, bemanning, kunskap och kompetens, gemensamma arbetssätt och rutiner för att kunna ge rätt och patientsäker vård till den enskilde utifrån dennes komplexitet och behov.

Åtgärderna som återfinns i handlingsplanen syftar till att minimera riskerna för att liknande situation ska inträffa igen, skapa förutsättningar att hantera komplexa ärenden och därigenom ge en god patientsäker vård.

Åtgärder som genomförts:

• Endast utbildad personal handhar hemrespiratorn för att förstå komplexiteten och allvaret i att inte lämna patienten ensam samt hantera medicinteknisk apparatur korrekt.
• Dialog om händelserna har förts med personalen på grupp och individnivå.
• Dialog har inletts med såväl myndighetsutövning som medicinskt ansvariga i syfte om ökad samverkan och behov av förtydligande av arbetssätt och rutiner.

Åtgärder att arbeta vidare med:

• Samma handläggare på myndighet ska handlägga komplexa och påbörjade ärenden.
• Riskbedömning ska genomföras på mottagande enhet innan hemgång i de fall där vården är komplex och delegeringar kring medicinsk teknisk utrustning krävs.
• Samordnad individuell planering ska genomföras innan hemgång för ett säkert överlämnande av patientens vård från en vårdgivare till annan.
• Förtydligande av delegeringsrutiner och framtagande av utbildningsmaterial.
• Planering inför hemgång så att personal hinner delegeras och bli trygga med arbetsuppgiften. Tid behöver ges.
• Enhetschef behöver få förutsättningar klara för att hantera bemanning med delegerad personal.
• Bemanningsrutin som säkerställer att patienten fortsättningsvis inte lämnas ensam.

Kontakt:
Elin Ingvarsson, upplysningar om utredningen:
Titel: områdeschef
Telefon: 011-15 29 44

Johan Jirlund, upplysningar om bedömning av allvarlighetsgrad:
Titel: medicinskt ansvarig sjuksköterska
Telefon: 011-15 18 06
_____________________________________________________
Avsändare: Andreas Åsenheim, presskommunikatör
Telefon: 072 584 72 15