Norrköpings kommun

Risk för vårdskada anmäls enligt lex Maria

Dela

I början av året spolades en patients centrala venkateter ren på fel sätt. Patienten fick inga biverkningar men vård- och omsorgskontoret har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

En ofullständig vårdplan i patientjournalen samt att vårdplan och material saknades i hemmet bedöms ha bidragit till att en legitimerad sjuksköterska brast i sin yrkesutövning när en patients CVK spolades på ett felaktigt sätt.

Kommunikation och informationsöverföring samt rutiner inom och mellan de enheter som ska samverka kring samma patient har brustit. Att medarbetares praktiska erfarenhet är tillräcklig, för att hantera infarter, hade inte säkerställts.

Åtgärder på individ- och organisatorisk nivå upprättades omgående.

Vård- och omsorgskontoret har därefter baserat på det som framkommit i utredningen upprättat en åtgärdsplan som bland annat innehåller:

  • Utbildning i intravenösa infarter.
  • Utbildning i dokumentation, genomgång hur man läser och skriver i vårdplaner.
  • Tydliggöra ansvarsområden avseende materialtillgång.
  • Fatta beslut kring vårdplaner i hemmapärm och ansvar för dessa.
  • Definiera och utarbeta rutin för vilka praktisk moment som ska ingå i introduktionen för nyanställda sjuksköterskor.
  • Implementering av en väl beprövade och strukturerad modell för kommunikation.

Åtgärderna kommer att följas upp och utvärderas.

Kontaktpersoner:
Om verksamheten:
Elisabeth Heigl
Titel: Områdeschef, ordinärt boende
Telefon: 011 -15 31 62

Om bedömning av händelsen:
Lena Todnem Svanström
Titel: Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Telefon: 011-15 27 12

_________________________________________________
Avsändare: Fanny Miles, presskommunikatör
Telefon: 072-584 55 69

Om

Norrköpings kommun
Norrköpings kommun
Rådhuset
604 81 Norrköping

http://norrkoping.se

Följ Norrköpings kommun

Abonnera på våra pressmeddelanden. Endast mejladress behövs och den används bara här. Du kan avanmäla dig när som helst.

Senaste pressmeddelandena från Norrköpings kommun

Efter IVO:s granskning – så här arbetar kommunen20.10.2020 18:03:35 CESTPressmeddelande

Det har nu gått en vecka sedan Inspektionen för vård och omsorg (IVO) på en pressträff offentliggjorde sin rapport i ärendet med den treåriga flickan som kallats för Lilla hjärtat. Flickan avled i januari 2020 efter att hon flyttat tillbaka till sina biologiska föräldrar sedan tvångsvården av henne upphört. Så här arbetar Norrköpings kommun nu vidare för att förhindra att någonting liknande händer igen.

I vårt pressrum kan du läsa de senaste pressmeddelandena, få tillgång till pressmaterial och hitta kontaktinformation.

Besök vårt pressrum