Händelseanalysen till Lex Maria-ärende på Universitetssjukhuset Örebro är klar

Efter ett akut kejsarsnitt förlorade kvinnan stora mängder blod. I sviterna av den stora blodförlusten sviktade ett flertal organ. Trots omfattande åtgärder avled patienten en vecka efter förlossningen.

- Det här är en mycket ovanlig händelse inom förlossningsvården. Den är oerhört tragisk och en tragedi för alla inblandade, allra helst för kvinnans anhöriga, säger René Bangshöj, chefläkare inom Område opererande och onkologi, Region Örebro län.

Flera kliniker involverade

Direkt efter händelsen gjorde sjukhuset en internutredning. Resultatet användes som underlag för den Lex Maria-anmälan som har gjorts. Ansvarig chefläkare inom området beslutade sedan att gå vidare med en händelseanalys.

- Detta berodde på att flera kliniker var involverade. Det var därför svårt att identifiera bristerna i omhändertagandet efter kejsarsnittet, säger René Bangshöj.

Brister i kommunikation

Händelseanalysen är nu klar och ska skickas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Den pekar ut ett antal bakomliggande orsaker till att det har brustit i vården efter avslutat kejsarsnitt. Det handlar om brister i ledarskap och kommunikation i teamet runt patienten i det akuta skedet och brister i användning av gällande riktlinjer. Händelseanalysen innehåller flera åtgärdsförslag.

- Vi vidtar nu de åtgärder som behövs för att det här inte ska hända igen. Vi ser bland annat över arbetssätt, rollfördelning och följsamhet till riktlinjer, säger René Bangshöj.

Händelseanalysen är gjord av en händelseanalysledare, specialistläkare från kvinnosjukvården och anestesisjukvården och barnmorska. Som underlag har de använt avvikelserapporter, intervjuer med inblandade, samtalsloggar på berörda jourtelefoner, journalhandlingar, riktlinjer och rutiner med mera.

Detta har hänt

• Kvinnan utreddes vid specialistmödravården på USÖ under graviditeten. Där konstaterades att det inte fanns några hinder för att patienten skulle kunna genomgå en vaginal förlossning. Om förlossningen inte skulle framskrida på ett normalt sätt skulle man överväga kejsarsnitt.
• Kvinnan kom till förlossningen i början av augusti. Förlossningsförloppet gick inte framåt som förväntat och beslut togs om kejsarsnitt.
• Efter kejsarsnittet uppstod allvarliga komplikationer och kvinnan lades in på intensivvårdsavdelningen. Trots omfattande åtgärder avled kvinnan efter cirka en vecka.
• En internutredning gjordes av händelsen, som ett underlag för en Lex Maria-anmälan.
• Lex Maria-anmälan skickades till IVO den 2 september 2019.
• En händelseanalys utfördes för att få en fördjupad bild av förloppet.
• Händelseanalysen skickas till IVO som komplement till anmälan.

Kontakt:

René Bangshöj, chefläkare inom Område opererande och onkologi, Region Örebro län

Telefon: 019-602 12 60, 070-380 91 90

E-post: rene.bangshoj@regionorebrolan.se