Brister i arbetssätt kring larm på särskilt boende anmäls enligt lex Sarah

Hos personen fanns både ett trygghetslarm och ett rörelselarm. Rörelselarmet skulle ha placerats på golvet bredvid sängen inför natten. Den aktuella kvällen placerades aldrig rörelselarmet på golvet. Då personen larmade på sitt trygghetslarm besvarades larmet men något besök hos personen skedde inte. Personalen gjorde bedömningen att personen larmat av misstag i sömnen eller somnat om eftersom inte rörelselarmet vid sängen inte reagerade.Under morgonen görs en tillsyn hos personen som då hittas avliden.

Den utredning som gjorts visar att enheten vid tiden för händelsen, valt att prioritera och agera vid rörelselarmens signal framför trygghetslarmen. Utredningen visar även på brister i att kunna ta del av aktuell dokumentation inför ett nytt arbetspass. Då händelsen inträffade under semesterperiod var boendet bemannat med personal som var ovan vid att arbeta på avdelningen. Den rutin som fanns för besvarande av trygghetslarm var inte uppdaterad och det saknades kunskap om var den fanns. Även brister när det gäller ansvarsfördelning under arbetspassen uppmärksammades.

Vård- och omsorgskontoret har efter anmälan upprättat en åtgärdsplan:

Dessa åtgärder har efter händelsen genomförts på enheten:

• En uppdaterad rutin för besvarande av trygghetslarm.
• Signeringslista för aktivering och placering av rörelselarm.

Dessa åtgärder kommer enheten att arbeta vidare med:

• Schemaläggning av tid för att läsa journal, genomförandeplaner och vårdplaner.
• Arbeta med introduktionsmaterial för nyanställda och vikarier.
• Skapa överenskommer arbetssätt för att hantera varierande vårdtyngd och bemanning.

Kontakt:
Upplysningar om utredningen:
Elin Ingvarsson
Titel: Områdeschef
Telefon: 011-15 29 44

Upplysningar om bedömning av allvarlighetsgrad:
Gunilla Winderud Grehn
Titel: Socialt ansvarig samordnare
Telefon: 011-15 31 44
________________________________________
Avsändare: Fanny Miles, presskommunikatör
Tel: 011-15 21 95