Risk för vårdskada anmäls enligt lex Maria

En ofullständig vårdplan i patientjournalen samt att vårdplan och material saknades i hemmet bedöms ha bidragit till att en legitimerad sjuksköterska brast i sin yrkesutövning när en patients CVK spolades på ett felaktigt sätt.

Kommunikation och informationsöverföring samt rutiner inom och mellan de enheter som ska samverka kring samma patient har brustit. Att medarbetares praktiska erfarenhet är tillräcklig, för att hantera infarter, hade inte säkerställts.

Åtgärder på individ- och organisatorisk nivå upprättades omgående.

Vård- och omsorgskontoret har därefter baserat på det som framkommit i utredningen upprättat en åtgärdsplan som bland annat innehåller:

• Utbildning i intravenösa infarter.
• Utbildning i dokumentation, genomgång hur man läser och skriver i vårdplaner.
• Tydliggöra ansvarsområden avseende materialtillgång.
• Fatta beslut kring vårdplaner i hemmapärm och ansvar för dessa.
• Definiera och utarbeta rutin för vilka praktisk moment som ska ingå i introduktionen för nyanställda sjuksköterskor.
• Implementering av en väl beprövade och strukturerad modell för kommunikation.

Åtgärderna kommer att följas upp och utvärderas.

Kontaktpersoner:
Om verksamheten:
Elisabeth Heigl
Titel: Områdeschef, ordinärt boende
Telefon: 011 -15 31 62

Om bedömning av händelsen:
Lena Todnem Svanström
Titel: Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Telefon: 011-15 27 12

_________________________________________________
Avsändare: Fanny Miles, presskommunikatör
Telefon: 072-584 55 69