Felaktig inställning av röntgenutrustning  

Vid insättning av pacemaker röntgas patienten för att säkerställa att pacemakern hamnar rätt. Vid en årlig rutinkontroll av den så kallade C-båge som används vid proceduren upptäcktes att den var felaktigt inställd. De protokoll som används vid röntgen hade återställts till leverantörens inställningar, vilket medförde att de patienter som röntgats fått ungefär dubbelt så hög stråldos som de skulle ha fått enligt ordinarie rutin med optimerade protokoll.

Totalt sett rör det sig om cirka 350 patienter som har utsatts för en högre stråldos än normalt. Stråldoserna som har givits dessa patienter har analyserats för att undersöka vilka risker detta medfört. Analysen visar att fyra patienter har fått en stråldos som kan ha inneburit en övergående mild hudrodnad. Dessa fyra patienter har informerats av medicinkliniken på Länssjukhuset Ryhov om det inträffade. I övrigt bedöms den felaktiga inställningen inte kunnat innebära några konsekvenser för patienterna.

Röntgenutrustningen har nu ställts in för att använda det optimerade protokollet igen. Den mest sannolika förklaring till varför felet uppstod är att det kan ha skett vid underhåll av utrustningen. För att förebygga att något liknande händer igen har metodbeskrivningen för kontroll efter underhåll setts över för att säkerställa att protokollinställningarna överensstämmer med optimerat protokoll.

Då inga allvarliga vårdskador har inträffat faller händelsen inte under lagens krav att göra en anmälan enligt Lex Maria. Däremot har händelsen enligt lag anmälts till Strålsäkerhetsmyndigheten.