Tidigare tarmoperation förbisågs – strålbehandling mot prostata orsakade tarmskada

En patient som drabbats av prostatacancer genomgick strålbehandling mot prostata. Tidigare i livet hade patienten genomgått en operation där ändtarmen ersatts av en så kallad bäckenreservoar, konstruerad av tunntarm. När prostata strålbehandlas träffas även ändtarmsområdet av strålningen. I det här fallet orsakade detta skador på reservoaren, som tål strålbehandling sämre än den naturliga ändtarmen.

Undersökningar av bäckenreservoaren har visat strålskador och patienten har fått långvariga besvär med smärtor, trängningar och inkontinens.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder i form av ändrade rutiner och utbildningsinsatser.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.

Kontakt

Ola Hjert
Chefläkare för sjukhusen
0372-58 52 35
ola.hjert@kronoberg.se