Norrköpings kommun

Särskilt boende för personer med funktionsnedsättning anmäls enligt lex Maria efter vårdskada

Dela

En patient som under många år bott på ett LSS-boende ordinerades en ny medicin på grund av tilltagande oro och aggressivitet. Patienten led av en psykisk sjukdom, högt blodtryck och diabetes typ 2 och symtomen bedömdes bero på den psykiatriska diagnosen. Efter kontakt med vårdcentralen förskrevs ett för patienten nytt läkemedel varpå patienten hastigt försämrades.

En bieffekt av läkemedlet som ordinerades kan vara förhöjt blodsocker, men sjuksköterskan på LSS- boendet informerades inte om att patientens blodsocker skulle kontrolleras innan behandlingen påbörjades. Patienten försämrades hastigt i sitt allmäntillstånd och fem dagar efter insättning av det nya läkemedlet togs prover som visade på kraftigt förhöjt blodsocker och akut njursvikt. Patienten skickades omedelbart till sjukhus och avled två dagar senare i akut njursvikt. Händelsen inträffade under maj månad 2023. Vård- och omsorgskontoret anmäler händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

En utredning startades för att undersöka om brister inom den kommunala hälso- och sjukvården kan ha bidragit till den inträffade händelsen. En handlingsplan med åtgärder har sedan tagits fram för att minska risken för att liknande händelser uppstår i verksamheten igen.

Åtgärder som tagits fram:

  • Rutin för kontakt med sjuksköterska förtydligas direkt, samt sjuksköterskans ansvar för uppföljning.
  • En översyn av introduktionsprogram för sjuksköterskor. Överrapportering och ansvarsfördelning mellan sjuksköterskor vid frånvaro.
  • Förtydligande av rutin för kommunikation mellan sjuksköterskor och läkare, samt dokumentation.
  • Genomgång av dokumentations riktlinje och utbildning för all personal.
  • Genomgång av rutin för teamkonferenser och hur ofta dessa genomförs samt enhetsanpassning.

Kontakt:

Upplysningar om utredningen:
Anette Asplund
Titel: tf områdeschef särskilt boende
Telefon: 011-153190

Kristoffer Unby
Titel: områdeschef hälso- och sjukvård
Telefon: 011-15 39 74

Upplysningar om bedömning av allvarlighetsgrad:
Ermioni Coxidou
Titel: medicinskt ansvarig sjuksköterska
Telefon: 011-15 18 93

_____________________________________________________________________________________________

    Avsändare: Lana Brunell, pressansvarig
    Telefon: 0730-20 17 18

    Följ Norrköpings kommun

    Abonnera på våra pressmeddelanden. Endast mejladress behövs och den används bara här. Du kan avanmäla dig när som helst.

    Senaste pressmeddelandena från Norrköpings kommun

    I vårt pressrum kan du läsa de senaste pressmeddelandena, få tillgång till pressmaterial och hitta kontaktinformation.

    Besök vårt pressrum
    World GlobeA line styled icon from Orion Icon Library.HiddenA line styled icon from Orion Icon Library.Eye