Skelettinfektion försämrades trots antibiotika – operation fördröjdes

En patient som tidigare opererats för en fotledsfraktur med efterföljande infektion drabbades av en ny infektion som gått in i skelettet. Patienten behandlas med antibiotika under lång tid men trots detta återkom infektionen. Patienten behandlades då på nytt med antibiotika men infektionen fortskred och påverkade även huden och senor till foten. Behandlingen omvärderades inte tillräckligt snabbt och remiss till regionklinik för operativ åtgärd blev fördröjd.

Patienten har fått kroniska besvär från benet med smärtor, nedsatt rörlighet och hälta. Det går inte att säga hur utgången hade blivit om operationen hade utförts tidigare men det finns en möjlighet att slutresultatet hade blivit bättre.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder, bland annat i form av utbildningsinsatser.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.