Undersökning av magsäck drog ut på tiden – diagnos av magsäckscancer fördröjdes

En patient remitterades från sin vårdcentral för underökning av magsäcken, så kallad gastroskopi, på grund av bukbesvär och viktnedgång. Vid både första och andra undersökningen fanns matrester i magsäcken, som tolkades bero på otillräcklig fasta, och ny undersökning planerades. Först vid tredje undersökningen, cirka 2,5 månader efter den första, kunde tumören i magsäcken ses och patienten remitteras vidare för behandling.

Fördröjd cancerdiagnos innebär alltid en risk för att sjukdomen hinner bli mer avancerad och att prognosen på lång sikt därmed försämras.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder. Bland annat ska fler tider för gastroskopi som kan bokas med kort varsel tillskapas, så att förloppet kan påskyndas när ny undersökning behöver göras.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.