Nackfraktur uppmärksammades inte på akutmottagningen

En ung idrottsutövare fick under en tävling en smäll mot huvudet och skjutsades därefter till akutmottagningen av en förälder.

På grund av brister i informationsinhämtning, undersökning och informationsöverföring framkom inte viktig information om själva skademekanismen eller de aktuella besvären. Detta fick till följd att patienten skickades hem utan röntgenundersökning.

Skadan identifierades först ett antal dagar senare efter en ny bedömning. Då genomfördes en skiktröntgen som visade en instabil fraktur i halsryggen som inte behövde opereras.

Patienten har inte fått några bestående fysiska men efter olyckan, men det bedöms som en risk för allvarlig vårdskada att en instabil nackfraktur inte uppmärksammas, och därför anmäler regionens chefläkare händelsen till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har inblandade kliniker sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder. Bland annat skall ett strukturerat flödesschema för trauma mot nacken användas av all personal som hanterar dessa patienter, så att rätt frågor ställs och rätt undersökningar genomförs. Det kommer också att underlätta i informationsöverföringen mellan olika yrkesutövare när man samtalar utifrån samma mall.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.