Region Kronoberg anmäler försenad strokediagnos

En patient som insjuknade med ensidig nedsättning av känseln i delar av hand, fot samt ansikte träffade vårdpersonal från olika delar av vården under två dygn utan att symptomen bedömdes kunna beror på en stroke.

Patienten sökte vård akut efter ungefär två dygn och då genomfördes en skiktröntgen av hjärnan, som kunde påvisa stroke och behandling sattes in.

Symptomen blev varken bättre eller sämre under de två dygnens fördröjning eller efter att behandling sattes in. Symptomen kvarstår relativt oförändrade idag.

De mallar för strokekontroller som finns användes på rätt sätt, men är inte tillräckligt finkänsliga för att identifiera alla typer av stroke. Symptomen bedöms ändå ha varit av sådan art att misstanke om stroke borde väckts och patienten skickats till sjukhus för undersökning.

Risken för att symptomen skulle förvärrats under tiden diagnosen försenades bedöms som allvarlig och därför lämnar Chefläkaren ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har berörda verksamheter sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder som innefattar utbildningsinsatser.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.