Fraktur i nacken upptäcktes inte trots flera läkarbesök

Under arbete i skogen halkade en person, slog i huvudet och fick en större sårskada. Personen kunde trots det ta sig hem själv och åkte sedan direkt till vårdcentralen för en läkarbedömning. Ambulans tillkallades för transport till akutmottagningen där sårskadan syddes ihop av läkare. Därefter skickades patienten hem.

Patienten fick därefter tilltagande smärtor och undersöktes av läkare på vårdcentralen vid flera tillfällen. Läkarna misstänkte ingen allvarlig skada och patienten behandlades med smärtlindrande tabletter. Först efter ungefär två veckor framkom det att patienten inte röntgats vid besöket på akuten, och det skrevs en remiss för röntgenkontroll.

Skiktröntgen visade en instabil fraktur i halsryggen. Patienten opererades på universitetsklinik och smärtorna försvann. Ingen bestående funktionsnedsättning har så här långt påvisats till följd av den försenade diagnosen.

Det bedöms som en risk för allvarlig vårdskada att en instabil nackfraktur inte uppmärksammas och därför anmäler regionens chefläkare händelsen till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har inblandade kliniker sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder. Bland annat ska ett strukturerat flödesschema för trauma mot nacken användas av all personal som hanterar dessa patienter, så att rätt frågor ställs och rätt undersökningar genomförs. Utbildningsinsatser för att generellt öka kunskapen om traumatiska nackskador ska genomföras i verksamheterna.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.