Avvikelse från suicidvårdplan anmäls enligt lex Maria

Under hösten 2023 inkom en avvikelse på enheten gällande bristande följsamhet till riskförebyggande suicidvårdplan för en patient och åtgärder vidtogs. Att den framtagna vårdplanen inte följdes fullt ut hade kunnat leda till försök till, eller fullbordat självmord. Då liknande avvikelser åter inkom under våren 2024 inleddes en lex Maria-utredning för att ytterligare utreda och identifiera bakomliggande orsaker till att bristen kvarstod på serviceboendet.

Utredningen visar att det saknas kunskap om det stödmaterial som finns kring suicid och att det på enheten finns behov av fördjupad kunskap om patientens diagnos. Det framkom även att dokumentationen av genomförda åtgärder enligt vårdplan samt dokumentation av patientens psykiska mående var bristfällig.

Åtgärderna förväntas bidra till att medarbetarna får en ökad kunskap, vilket ger dem bättre förutsättningar att stödja patienten och andra personer med suicidtankar. En ökad förståelse för avvikelserapportering och följsamhet till vårdplaner och genomförandeplaner kommer att bidra till en ökad patientsäkerhet.

Utförda åtgärder:

• Genomgång av förtydligad vårdplan med medarbetare.

Pågående åtgärder:

• Ta fram en plan för implementering av suicidhandboken för verksamheter för personer med funktionsnedsättning.
• Utbildning av medarbetare gällande patientens specifika diagnos och avvikelsehantering.
• Utvärdera hur verksamheten arbetar med strukturerad planering och genomförande av insatser enligt LSS och HSL.
• Utföra dokumentationsgranskningar och använda dess resultat som underlag i förbättringsarbeten i verksamheten.

Kontakt:
Upplysningar om utredningen:
Susanna Kullman
Titel: områdeschef Hälso- och sjukvård
Telefon: 011-15 23 13

Örjan Eng
Titel: områdeschef Verksamheter för personer med funktionsnedsättning (VPF)
Telefon: 011-15 22 15

Upplysningar om bedömning av allvarlighetsgrad:
Sofia Johansson
Titel: medicinskt ansvarig för rehabilitering
Telefon: 011-15 22 28

__________________________________________________

Avsändare: Linda Månzén, pressansvarig
Telefon: 0725-84 72 15