Patient fick av misstag fel läkemedelsbehandling

En patient med avancerad smärtbehandling som ges kontinuerligt via pump fick vid ett rutinbyte av läkemedelskassett i hemmet en kassett med fel läkemedel kopplad till pumpen.

Detta uppmärksammades inte direkt utan den felaktiga läkemedelsadministrationen pågick under totalt cirka två dygn både i hemmet och på en sjukhusavdelning, innan misstaget upptäcktes och rätt läkemedel kunde ges igen.

Som följd fick patienten förutom försämrad smärtsituation även medvetandepåverkan, fick genomgå potentiellt onödiga undersökningar samt kunde inte vårdas i hemmet. Dessutom utsattes patienten för risk för allvarlig vårdskada som hade kunnat bli konsekvensen om misstaget inte hade upptäckts.

Nu upptäcktes det i tid och patienten fick inga bestående men av den felaktiga behandlingen, men för att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner i flera steg och vidtagit förebyggande åtgärder.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.