Tidiga tecken på sepsis missades och patient avled

Patienten sökte vård på en vårdcentral i länet på grund av hög feber och hosta. Sjuksköterskan som gjorde den initiala bedömningen konstaterade att patienten hade kraftigt förhöjt infektionsvärde samt sänkt syresättning. Läkare tillkallas och satte in behandling för lunginflammation.

Patienten kallades till ett återbesök tre dagar senare, men hann innan dess få hjärtstillestånd och avlida på sjukhus. Detta hade kanske kunnat undvikas om patienten fått inneliggande vård från början.

Utredningen har visat på brister i kommunikation och informationsöverföring mellan läkare och sjuksköterska. Dessutom kontrollerades aldrig andra vitalparametrar, som blodtryck, puls och andningsfrekvens, trots att syresättningen var kraftigt påverkad.

Vårdcentralen har efter händelsen arbetat vidare med rutiner för kontroller av vitalparametrar hos akut sjuka patienter samt med utbildningsmaterialet ”Tänk sepsis” som finns framtaget sedan tidigare.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.