Röntgensvar missades – diagnos av cancersjukdom fördröjdes

Patienten undersöktes på en specialistmottagning och genomgick en skiktröntgen för att kontrollera kroppspulsådern. Undersökningen visade att kroppspulsådern var vidgad, men också att det fanns en misstänkt tumör på ett annat ställe i bukhålan. Informationen om tumören framgick av röntgensvaret men missades av den ansvariga läkaren. Först efter drygt ett år upptäcktes detta, och patienten kunde då opereras för tumören.

Den försenade upptäckten har lett till fördröjd diagnos och behandling av patientens tumörsjukdom, vilket kan öka risken för återfall.

För att förhindra att detta händer igen har kliniken vidtagit flera åtgärder. Rutinerna har setts över, och läkare ska få mer tid för administrativa uppgifter. Dessutom ska direktkontakten mellan röntgenläkare och klinikens läkare förbättras genom att återinföra röntgenronder, där bilder granskas gemensamt.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.