Allvarlig vårdskada anmäls enligt lex Maria

Ett par månader efter flytt till nytt boende inträffade en mycket allvarlig händelse för patienten med sväljsvårigheter som lämnades ensam under måltid, satte i halsen och avled.
I vårdplanen framgick att patienten behövde hjälp vid alla måltider med att maten delades på tallriken och att personal satt med patienten som stöd under måltid.

Utredning startades för att identifiera brister som kan ha orsakat händelsen och sätta in åtgärder för att förhindra att liknande händelser ska inträffa igen. Bland annat identifierades behov av att stärka samverkan och kommunikation vid flytt av patienter mellan enheter och mellan legitimerad personal och omvårdnadspersonal inom enhet.  Det finns ett utbildningsbehov av omvårdnads och hälso-och sjukvårdsdokumentation för såväl omvårdnadspersonal som legitimerad personal, vidare att säkerställa omvårdnadspersonalens kompetens för att kunna tillgodose patienters behov av stöd.

Kontakt: 
Upplysningar om utredningen:
Anneli Granath
Titel: verksamhetschef hälso-och sjukvård
Telefon: 011-15 60 57

Örjan Eng
Titel: områdeschef verksamhet för personer med funktionsnedsättning
Telefon: 011-15 22 15

Upplysningar om bedömning av allvarlighetsgrad:
Ermioni Coxidou
Titel: Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Telefon: 011-15 18 93

_____________________________________________________________________________________________

Avsändare: Lana Brunell, pressansvarig
Telefon: 0730-20 17 18