Misstänkt suicid på LSS-boende anmäls enligt lex Maria

När en patient hade permission från psykiatriska kliniken mottog personal på LSS-boendets samtal från närstående som utryckte oro för patienten. Personalen ringde och skickade sms till patienten men fick inget svar, de ringde även till sjukhuset och fick då veta att patienten inte befann sig där. 
Därefter ringde personalen på dörren till patientens lägenhet, men fick inget svar där heller. Efter godkännande från enhetschef gick personalen då in i lägenheten med hjälp av huvudnyckel och fann patienten okontaktbar i sin säng. Bredvid patienten hittades en tom förpackning med narkotikaklassat läkemedel. Ambulans tillkallades omgående men patientens liv gick inte att rädda.

En utredning startades för att identifiera eventuella brister som kan ha orsakat händelseförloppet och sätta in åtgärder för att förhindra att liknande händelser ska inträffa igen. 

Åtgärder som tagits fram:

• Utbildning av personal gällande riktlinje i samband med in- och utskrivningsprocess från sjukhus.
• Revidering av rutin för kontakt med sjuksköterska och genomgång av denna med personal.
• Revidera checklista så att patient inför inflyttning får en fråga om vid vilka situationer som patienten ger personal tillåtelse att gå in i lägenhet och att detta finns dokumenterat.
• Säkerställa överrapportering i samband med att patient flyttar mellan enheter i kommunen genom att använda en checklista.

Kontakt:
Upplysningar om utredningen:
Anneli Granath
Titel: verksamhetschef, egen regi
Telefon: 011-15 60 57

Upplysningar om bedömning av allvarlighetsgrad: 
Johan Jirlund
Titel: medicinskt ansvarig sjuksköterska 
Telefon: 011-15 18 06

_____________________________________________________________________________________________

Avsändare: Lana Brunell, pressansvarig
Telefon: 0730-20 17 18