Patient med bröstsmärtor fick inte rätt undersökning – anmäls enligt Lex Maria

Händelsen rör en patient som haft långvarig kontakt med specialistpsykiatrin och sökt vård enligt självvald inläggning med jämna mellanrum. Vid det senaste vårdtillfället klagade patienten på andfåddhet och smärta i bröstet. Symtomen tolkades som ångest, och vården fokuserade på ångesthantering. Men symtomen ihop med riskfaktorer hos patienten borde ha hanterats med en somatisk undersökning med bland annat syremätning och blodprov. Dessa undersökningar gjordes inte.

Efter händelsen har kliniken granskat vad som gick fel. Utredningen visar att patientens symtom inte har bedömts med tillräcklig allvarlighet och att nödvändiga undersökningar inte utfördes. För att något liknande inte ska inträffa igen ska kliniken medvetandegöra rutinerna kring somatiska undersökningar av inneliggande patienter.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.