Fördröjd remisshantering utsatte patient för risk för stroke

En patient blev inlagd på vårdavdelning för övervakning på grund av neurologiska symtom som hade gått tillbaka av sig själva. Man misstänkte en mindre propp i hjärnan, så kallad TIA. Under vårdtiden gjordes en ultraljudsundersökning av pulsådrorna på halsen. Undersökningen visade en tydlig förträngning i kärlet på vänster sida, och undersökaren rekommenderade omedelbar kontakt med kärlkirurg för att utreda behovet av operation.

Trots rekommendationen togs inte kontakten omedelbart. På grund av flera olyckliga omständigheter nådde remissen inte kärlkirurgen förrän 19 dagar efter att förträngningen hade upptäckts. Vid nya undersökningar gjordes en bedömning att operation inte var nödvändigt.

Fördröjningen tros inte ha påverkat patientens symtom, men under väntetiden fanns risk för en ny blodpropp.

För att förhindra att något liknande händer igen har kliniken sett över sina rutiner för remisshantering. Förebyggande åtgärder har också vidtagits, bland annat i form av utbildning och tydligare riktlinjer vid diagnos av halskärlsförträngning.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.