Patient drabbades av njursvikt efter operation

Patienten hade normala njurvärden före ingreppet men utvecklade njursvikt efter operationen. Trots en omfattande medicinsk utredning har orsaken inte kunnat fastställas. En genomgång av vårdförloppet visar att hanteringen av patientens njursvikt i det akuta skedet efter operationen kunde ha varit bättre. Brister har identifierats inom dokumentation, omvårdnadsrutiner, kommunikation och uppföljning. Det går inte att utesluta att dessa faktorer kan ha bidragit till en ytterligare försämring av njurfunktionen.

Patienten har fått en bestående nedsättning av njurfunktionen men behöver inte dialys.

För att förhindra att liknande händelser sker igen har kliniken sett över sina rutiner, genomfört internutbildningar om njursvikt och vidtagit åtgärder för att snabbare upptäcka och hantera njursvikt hos patienter.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.