Patient fick fel dos läkemedel – regionen anmäler enligt Lex Maria

Felet uppstod när patienten flyttades från ett sjukhus i en annan region till en vårdavdelning i Region Kronoberg. Vid överföringen av patientens läkemedelslista blev dosen fel, och patienten fick dubbelt så mycket läkemedel som planerat.

På grund av den höga dosen kan patienten ha fått flera symtom som utreddes och behandlades, men som egentligen var biverkningar av läkemedlet. Efter ungefär två veckor upptäcktes misstaget, och patienten återgick gradvis till rätt dos.

Händelsen kan ha lett till en längre vårdtid och onödiga undersökningar och behandlingar, men patienten fick inga bestående skador.

För att förhindra att det händer igen har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder, såsom extra utbildning i säker läkemedelshantering, nya rutiner vid ronder och ökat stöd från farmaceuter och apotekare i läkemedelsfrågor.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.