Hänvisades hem från akuten utan läkarbedömning

Patienten, som har en allvarlig grundsjukdom, ringde ambulans på grund av några dagars försämrat allmäntillstånd. Ambulanssjuksköterskan gjorde bedömningen att patienten behövde träffa en läkare samma dag. Eftersom patienten var stabil och ambulansens resurser inte behövdes för själva transporten så hänvisades patienten till akutmottagningen med egen transport.

När patienten kom till akuten gjordes en ny bedömning av tillståndet. Sjuksköterskan som tog emot patienten rådfrågade flera läkare och sjuksköterskor. På den beskrivning som sjuksköterskan gett hänvisade varje rådfrågad person patienten vidare. Till slut ansåg sjuksköterskan att hen fått stöd i att skicka hem patienten utan läkarbedömning. Patienten fick därmed ingen akut läkarbedömning trots att både symptom och prover indikerade att det behövdes.

Patientens tillstånd förvärrades under de två kommande dygnen. Då sökte patienten hjälp igen och blev inlagd på grund av svår uttorkning och njursvikt. Patienten kunde skrivas ut efter några dagars inneliggande vård.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har klinikerna sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder. I detta fall handlar det om att genomföra åtgärder som föreslogs i en tidigare riskanalys gällande hänvisning på akuten, samt att återföra information om händelsen till berörda kliniker som en del i det kontinuerliga lärandet och förbättringsarbetet.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.