Lex Maria-anmälan: Nacksmärta visade sig vara metastas

Patienten hänvisades vid upprepade tillfällen till fysioterapeut. Inte heller vid läkarbesök, varken på vårdcentral eller sjukhus, upptäcktes orsaken till symtomen. Först efter nästan ett år ställdes rätt diagnos – att cancern hade spridit sig till skelettet. Det gjorde att behandling med operation, cellgifter och strålning kom igång sent. Det är i dag oklart om behandlingen kan bota sjukdomen eller bara lindra symtomen. Det går inte heller att säga om en tidigare diagnos hade förändrat det.

Efter händelsen har inblandade verksamheter sett över sina rutiner och vidtagit åtgärder för att minska risken att något liknande händer igen.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.