Lex Maria-anmälan: Patient förlorade synen efter lång handläggningstid

Patienten drabbades av en allvarlig ögonsjukdom som krävde både lokal behandling och avancerad immunbehandling. Inledningsvis svarade patienten bra på behandlingen, men när sjukdomen förvärrades behövdes mer avancerade läkemedel och metoder. Då kontaktades en universitetsklinik.

Trots ögonklinikens önskemål om att universitetskliniken skulle ta över handläggningen av patienten fördröjdes detta upprepade gånger. Under väntetiden försämrades patientens tillstånd successivt.

Efter det första besöket på universitetskliniken – nio månader efter den första remissen – försämrades patienten ytterligare i väntan på återbesök. Universitetskliniken rekommenderade då operation hos sig, men innan den kunde genomföras förlorade patienten helt synen på båda ögonen. Inga åtgärder bedömdes då kunna rädda synen.

För att förhindra liknande händelser har kliniken gått igenom hela händelseförloppet och sett över sina rutiner. Åtgärder har införts för att säkerställa tydligare, snabbare och tätare kontakt med universitetskliniker. Rutinerna för hur och när man kontaktar annan universitetsklinik om man inte får den hjälp man behöver ska också ses över.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.