Risk för allvarlig vårdskada anmäls enligt lex Maria

En patient som vårdades i hemmet och fick näringstillförsel med sond via näsan till magen (nasogastrisk sond), drabbades av en allvarlig händelse när sonden under ett omvårdnadstillfälle kom ur läge under pågående sondinfusion. Hemtjänstpersonal försökte utan att kontakta sjuksköterska att åtgärda problemet genom att fästa sonden med tejp. Tejpen lossnade och patienten larmade då sjuksköterskan.

När sjuksköterskan anlände pågick infusionen och patienten visade tecken på aspiration, som innebär en risk för att sondnäringen hamnat i luftvägarna vilket kan orsaka andningsbesvär.

Patienten fördes med ambulans till sjukhus för fortsatt vård, men kunde återgå till hemmet igen då ingen aspiration av sondnäring hade skett.

Händelsen har av medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen bedömts som en risk för allvarlig vårdskada och anmäls därför till inspektionen för vård- och omsorg enligt lex Maria.

Utredningen visar att patientens sjukdomstillstånd och behov av medicinteknisk utrustning kräver särskilda organisatoriska förutsättningar. Den pekar på behovet av att stärka samverkan och att genomföra en samordnad individuell plan (SIP) innan hemgång från sjukhus vid avancerad vård i hemmet.

Det fortsatta förbättringsarbetet innebär att:

• Rutiner för SIP och informationsöverföring kommer att förtydligas.
• Samverkan i biståndsbeslut ses över.
• Arbetssätt för larmteam och hemsjukvård kartläggs för att säkerställa trygg och säker vård i hemmet.
  
  

Kontakt: 
Upplysningar om utredningen:
Anneli Granath
Titel: verksamhetschef, hälso-och sjukvård
Telefon: 011-15 60 57

Örjan Eng
Titel: verksamhetschef, ordinärt boende
Telefon: 011-15 22 15

Upplysningar om bedömning av allvarlighetsgrad:
Ermioni Coxidou
Titel: Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Telefon: 011-15 18 93
_________________________________________________________________________________________

Avsändare: Lana Brunell, pressansvarig
Telefon: 0730-20 17 18