Patient fick njure bortopererad – Region Kronoberg gör Lex Maria-anmälan

Patienten hade en ovanlig grundsjukdom och behandlades bland annat med blodförtunnande läkemedel och utreddes för försämrad njurfunktion. Som en del av utredningen togs vävnadsprov från njuren och i samband med provtagningen uppstod en blödning i urinvägarna.

Patienten hade ökad blödningsrisk av flera anledningar, vilket inte beaktades fullt ut. När blödningen uppstod sattes inte rätt åtgärder in direkt. Dessutom inhämtades inte tillräcklig information om patientens ovanliga sjukdom inför provtagningen.

När patientens tillstånd försämrades flyttades den först till intensivvårdsavdelningen och därefter till operation. Trots försök att stoppa blödningen blev man tvungen att operera bort den blödande njuren.

Det går inte att utesluta att njuren hade kunnat räddas om vården agerat mer förebyggande och snabbare vid blödningen.

För att förhindra liknande händelser har berörda kliniker sett över sina rutiner och vidtagit åtgärder. Bland annat ska man:

• oftare konsultera experter vid ovanliga tillstånd,
• vara noggrannare med rutiner kring blödningsbenägenhet,
• utveckla teamarbetet,
• dokumentera avvikande värden enligt riktlinjer.

Medarbetarna på de berörda klinikerna kommer också att gå igenom händelsen i lärandesyfte.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.