Risk för allvarlig vårdskada när patient övervakades på för låg vårdnivå

Patienten inkom med ambulans till akutmottagningen efter en trafikolycka och var hela tiden stabil. En skiktröntgen visade dock flera skador, varav vissa kunde bli allvarliga om de förvärrades. Trots detta placerades patienten på en vårdavdelning utan resurser för intensiv övervakning, och specialistkompetens inom regionen konsulterades inte.

Under en senare röntgenundersökning försämrades patientens tillstånd tillfälligt och när patienten återkom till vårdavdelningen tillkallades hjälp. Patienten flyttades då till intensivvårdsavdelningen för fortsatt övervakning. Händelsen medförde risk för allvarlig vårdskada, men upptäcktes och åtgärdades i tid innan några bestående konsekvenser uppstod.

För att förhindra liknande händelser ska berörda kliniker se över och förtydliga riktlinjer för omhändertagande, ansvarsfördelning och observation vid trauma.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.