Lex Maria-anmälan av brister i akut utredning efter fall

Patienten kom med ambulans till barnakuten på grund av bortfall av rörlighet och känsel i armarna. Tidigare samma dag hade barnet fallit i hemmet.

Initialt gjordes bedömningen att problemen med armarna inte hade något samband med fallet. Senare beslutades ändå om röntgenundersökning av halsrygg och hjärna, som inte visade några skador. Men det initiala omhändertagandet borde också ha inriktats på att utesluta traumatisk skada.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas tar Region Kronoberg fram gemensamma rutiner mellan ambulans, akutmottagning och barnklinik för mottagande, ansvar och rapportering när barn kommer in med ambulans. Klinikerna genomför också utbildnings- och övningsinsatser.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.