Patient skickades hem från akuten utan läkarbedömning

Patienten, som hade en känd kärlsjukdom som planeras för kirurgi, kom till akutmottagningen med symtom som kunde tyda på att tillståndet hade försämrats. Patienten själv trodde dock att besvären berodde på en ofarlig muskelsträckning.

Sjuksköterskan kontaktade kirurgläkaren och efter diskussion över telefon bedömde man att symptomen var ofarliga, i linje med patientens egen uppfattning. Patienten skickades därför hem med smärtlindrande läkemedel utan att träffa läkare och med uppmaning att kontakta sin vårdcentral om besvären inte förbättrades.

En kort tid senare avled patienten. I efterhand kunde man konstatera att det berodde på en akut försämring av den kända kärlsjukdomen.

För att förhindra liknande händelser har kliniken sett över sina rutiner och genomfört förebyggande åtgärder. Det handlar bland annat om att tydliggöra när läkare måste träffa och undersöka patienter fysiskt, förstärka utbildningen i diagnostisk säkerhet samt öka användningen av digitala kunskapsstöd.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.