Kommunen anmäler brister i läkemedelshantering enligt lex Maria

Händelsen inträffade förra året efter att personen skrivits ut från sjukhus och beviljats hemtjänstinsatser. Patienten, som hade diabetes, uppvisade lågt blodsocker. Trots detta kontaktades inte sjuksköterska och någon uppföljning genomfördes inte. Patienten hittades avliden i sitt hem morgonen därpå.

Den utredning som kommunen genomfört visar på flera allvarliga brister. Personal utan giltig delegering gav insulin, blodsockerkontroller utfördes inte enligt ordination och väsentlig dokumentation uteblev. Lex Maria-utredningen visar sammantaget på brister i följsamhet till rutiner för delegering, dokumentation, kommunikation och läkemedelshantering.

Åtgärder som har påbörjats och som kommunen arbetar vidare med:

• Kvalitetssäkring och förstärkning av utbildning och process för insulindelegering.
• Säkerställande av fungerande inloggningslösningar så att personal har tillgång till aktuell journalinformation.
• Genomlysning av rutiner för läkemedelsförvaring i ordinärt boende samt åtgärder för att stärka säkerheten.
  
  

Syftet med åtgärderna är att säkerställa en trygg och korrekt hantering av diabetesvård samt att förebygga att liknande händelser inträffar igen.

Kontakt:

Upplysningar om utredningen:
Anneli Granath
Titel: Verksamhetschef hälso-och sjukvård
Telefon: 011-15 60 57

Anette Asplund
Titel: Verksamhetschef ordinärt boende
Telefon: 011-15 31 90

Upplysning om bedömning av allvarlighetsgrad:
Johan Jirlund
Titel: Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Telefon: 011-15 18 06
______________________________________________________________________________________
Avsändare: Pontus Keskisärkkä, avdelningen för kommunikation Telefon: 0724-64 01 06