Polisen informerades inte om patientens olämplighet att inneha vapen – Region Kronoberg gör Lex Maria-anmälan

Patienten inkom till ett av regionens sjukhus på grund av sitt alkoholmissbruk. Under vårdtillfället framkom att patienten hade vapen i hemmet, och en anmälan om olämplighet att inneha vapen upprättades.

Patienten överfördes därefter till en annan vårdenhet. Där noterades i journalen att en anmälan skrivits, och man utgick från att den redan var skickad. Ingen ytterligare åtgärd vidtogs avseende detta.

Patienten bedömdes inte som självmordsbenägen under vårdtiden och skrevs ut efter cirka en vecka. Inför utskrivningen genomfördes ingen kontroll av att vapenanmälan faktiskt inkommit till polisen. I efterhand har det visat sig att anmälan troligtvis aldrig skickades, utan endast sparades i journalen.

Kort tid efter utskrivningen tog patienten sitt liv med ett skjutvapen.

Regionen har utrett händelsen genom en händelseanalys där flera åtgärder identifierats för att förhindra liknande händelser i framtiden. Bland annat har en regiongemensam rutin tagits fram för hur anmälningar om olämplighet att inneha vapen ska genomföras och följas upp, så att de säkert når rätt mottagare i tid.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.