Kommunen anmäler fördröjd läkarbedömning enligt lex Maria

Det var i slutet av sommaren förra året som en brytpunktsbedömd patient, som vårdades i livets slutskede, ordinerades ett antipsykotiskt läkemedel mot oro och rastlöshet. Under de följande dagarna rapporterade omvårdnadspersonal försämringar i patientens tillstånd. Vid en bedömning av sjuksköterska var mätvärdena fortsatt godtagbara, men patienten uttryckte önskemål om att få komma till sjukhus. Försök att nå jourläkare gjordes, men utan resultat. Sjuksköterskan valde då att sätta ut läkemedel, trots att ingen läkarbedömning gjorts vid tillfället. Patienten fördes senare till sjukhus, där personen avled kort därefter.

Kommunens utredning visar bland annat på brister i läkarkontakt, kommunikation och rutiner. Verksamheten genomför nu flera åtgärder för att stärka patientsäkerheten och säkerställa tydliga och välfungerande arbetssätt.

Åtgärder som har påbörjats och som kommunen arbetar vidare med:

• Utbildning och reflektion kring bemötande och förhållningssätt till närstående.
• Ökad och tydligare samverkan mellan verksamheter.
• Förtydligande av läkarkontakt vid förändrat tillstånd eller när patient önskar sjukhusvård.

Kontakt:

Upplysningar om utredningen:
Anneli Granath
Titel: verksamhetschef hälso-och sjukvård
Telefon: 011-15 60 57

Upplysningar om bedömning av allvarlighetsgrad: 
Johan Jirlund 
Titel: medicinskt ansvarig sjuksköterska 
Telefon: 011-15 18 06

______________________________________________________________________________________
Avsändare: Pontus Keskisärkkä, avdelningen för kommunikation
Telefon: 0724-64 01 06