Fördröjd diagnos av urinläckage efter förlossning

När patienten fick urinläckage misstänkte man först inkontinens, vilket är vanligt efter förlossning. Ingen annan diagnos övervägdes. Först efter cirka fyra månader konstaterades en fistel, en onormal förbindelse mellan urinledaren och vagina, som orsakade urinläckage.

Patienten led av långvariga och besvärande symtom. Efter diagnos genomgick patienten en operation och är nu besvärsfri.

För att förhindra att något liknande inträffar igen har kliniken genomfört en översyn av sina rutiner för hantering av urinläckage och vidtagit förebyggande åtgärder för att säkerställa att säkerställa att olika förklaringar (diagnoser) övervägs för en symtombild.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.