Felaktig handläggning av tarmskada efter operation

Patienten genomgick ett planerat kirurgiskt ingrepp och mådde initialt bra efter operationen, vilket möjliggjorde hemgång. Samma dygn utvecklade patienten dock plötsliga bukbesvär och sökte akutmottagningen. Patienten undersöktes då inte av kirurg utan skickades hem efter bedömning av sjuksköterska.

När patienten kort därefter återkom till akuten med kvarstående buksmärta genomfördes undersökningar, inklusive röntgen och provtagning, som gav stark misstanke om tarmskada. Trots detta dröjde det cirka 20 timmar innan patienten opererades. Vid operationen identifierades inte skadan, och ingreppet avslutades utan åtgärd.

Under de följande dygnen försämrades patientens tillstånd. De inblandade kirurgerna var inte överens om fortsatt handläggning, vilket ytterligare fördröjde nödvändig kirurgi. Först efter mer än två dygn, när patienten överfördes till ett annat sjukhus, genomfördes en ny operation där tarmskadan identifierades och åtgärdades.

Patienten utsattes under förloppet för avsevärd smärta och lidande. Fördröjningen innebar också risk för ett mer omfattande operativt ingrepp än vad som annars hade varit nödvändigt. En obehandlad tarmskada av detta slag innebär en betydande risk för allvarlig skada på liv och hälsa.

För att förebygga liknande händelser har ett åtgärdsarbete inletts med utbildningsinsatser, organisatoriska förändringar samt förbättrad implementering av befintliga riktlinjer och framtagande av nya rutiner.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.