Försenad cancerdiagnos anmäls enligt Lex Maria

Patienten sökte vård flera gånger för besvär med att tömma urinblåsan och senare även för smärtor. Trots att symtomen är mycket ovanliga för åldersgruppen utreddes inte den bakomliggande orsaken till besvären. Först efter en ny utredning upptäcktes en ovanlig cancerform i bäckenområdet.

Utredningen visar att flera brister bidrog till förseningen. Det handlade bland annat om brister i kontinuitet, dokumentation och utredning. Utredningen visar också att patientens smärta inte lindrades och följdes upp på ett tillräckligt bra sätt, vilket ledde till onödigt lidande.

Förseningen bedöms inte ha påverkat prognosen för patienten, men diagnosen kunde ha ställts tidigare.

Region Kronoberg har genomfört och planerar flera åtgärder för att minska risken för att något liknande ska hända igen. Det handlar bland annat om bättre rutiner för utredning, smärtbehandling och uppföljning.

Chefläkaren har anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.