Patient avled på akuten efter felaktig diagnos

En patient med kända besvär med sura uppstötningar till följd av ett bråck på magmunnen sökte akutmottagningen för smärtor i bröstet och magen. Vid det första besöket bedömdes besvären bero på magmunsbråcket och patienten fick behandling för detta.

När patienten återkom till akutmottagningen några dagar senare hade besvären förvärrats. Hjärtsjukdom uteslöts med hjälp av EKG och blodprover. Vid en ultraljudsundersökning upptäcktes gallstenar, som bedömdes vara den troliga orsaken till symtomen.

Patienten hade en känd ärftlighet för sjukdom i kroppspulsådern. Trots detta bedömde flera läkare att en sådan sjukdom inte var en sannolik förklaring till symtomen, och därför genomfördes ingen röntgenundersökning av kroppspulsådern.

Patienten drabbades senare av hjärtstopp på akutmottagningen. Trots hjärt-lungräddning gick patientens liv inte att rädda. En efterföljande undersökning visade att dödsorsaken var en omfattande skada på kroppspulsådern. Om skadan hade upptäckts tidigare genom röntgenundersökning hade behandling kunnat inledas, vilket kunde ha medfört att dödsfallet hade gått att undvika.

För att minska risken för att en liknande händelse ska inträffa igen har berörda verksamheter sett över sina rutiner och genomfört förebyggande åtgärder.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

Händelser som leder till Lex Maria anmälan har även ett allmänintresse. Därför skickar Region Kronoberg ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.